Ποτέ Περίπου μια φορά την εβδομάδα ή σπανιότερα Δύο ή τρείς φορές την εβδομάδα Περίπου μια φορά την ημέρα Αρκετές
φορές την ημέρα		 Συνεχώς   Σκορ
1. Πόσο συχνά χάνετε ούρα;  
  Καθόλου Μικρή ποσότητα Μέτρια ποσόστηα Μεγάλη ποσότητα
    
2. Πόσα ούρα πιστεύετε ότι χάνετε συνήθως (είτε φοράτε σερβιέτα είτε όχι);  
  0
βαθμοί

1
βαθμοί

 2
βαθμοί		 3
βαθμοί		 4
βαθμοί		 5
βαθμοί		 6
βαθμοί		 7
βαθμοί		 8 βαθμοί 9 βαθμοί 10 βαθμοί  
3. Συνολικά, πόσο επηρεάζει την καθημερινή ζωή σας η ακράτεια ούρων;
  Ποτέ – δεν έχω απώλειες ούρων Πριν προλάβω να φθάσω στην τουαλέτα Όταν βήχω ή φτερνίζομαι Όταν κοιμάμαι Όταν έχω φυσική δραστηριότητα - άσκηση Όταν έχω τελειώσει την ούρηση και έχω ντυθεί Έχω απώλειες ούρων χωρίς εμφανή λόγο Έχω απώλειες ούρων όλες τις ώρες    
4. Πότε έχετε απώλειες ούρων;